Você teve uma recusa de um plano de saúde?
A negativa de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde é uma prática comum. Contudo, na maioria dos casos, isso constitui conduta abusiva e ilegal.
Se um médico habilitado indicou o procedimento e existe respaldo técnico-científico para sua realização, o plano não pode simplesmente recusar.
A Lei nº 14.454/2022 reforça que a operadora de planos de saúde deve autorizar a cobertura. Isso se aplica mesmo para procedimentos não previstos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), desde que existam evidências científicas de sua eficácia.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e diversos tribunais têm entendido que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. Ele serve como referência mínima de cobertura.
Assim, se um médico habilitado prescreveu o procedimento e existe respaldo técnico-científico para sua realização, a negativa não se sustenta juridicamente. Isso inclui a recusa com base na ausência no Rol de Procedimentos da ANS, alegação de cláusulas contratuais ou critérios internos do plano.
Além disso, conforme o Código de Defesa do Consumidor, vocês podem considerar nulas por abusividade as cláusulas que retiram do usuário a cobertura necessária à preservação da saúde e da vida.
Nesses casos, você pode acionar o Poder Judiciário para impor ao plano de saúde a necessidade de autorização do procedimento. Isso inclui uma decisão urgente. Em situações de risco à saúde ou agravamento do quadro clínico, você pode também pleitear indenização por danos morais.
Muitos juízes e tribunais têm protegido cada vez mais os direitos dos consumidores. Eles garantem acesso aos tratamentos necessários e a devida reparação por condutas abusivas das operadoras.
Você pagou por um seguro de vida (ou perdeu um familiar que pagava por anos) e, na hora de receber, a seguradora negou o pagamento, alegando “doença preexistente”?
Isso é muito mais comum do que parece… e nem sempre é legal.
A verdade é que a seguradora só pode negar o seguro por doença preexistente se:
O segurado sabia da doença no momento da contratação; e
Ele omitiu essa informação de forma intencional, agindo com má-fé.
Além disso: os tribunais brasileiros vêm decidindo que a negativa é ilegal se:
A seguradora não exigiu exames médicos antes da contratação;
E não conseguiu provar a má-fé do segurado.
Nesses casos, a Justiça entende que a seguradora assumiu o risco ao fechar o contrato sem investigar o estado de saúde do segurado e, por isso, ela deve pagar a indenização.
Seguro de Vida: TJSP Garante Indenização por Doença Posterior à Contratação
Em um caso recente, o Tribunal de Justiça de SP garantiu a indenização a um segurado que teve uma grave doença diagnosticada após contratar o seguro de vida.
A seguradora tentou negar o pagamento, alegando que ele já tinha a doença antes da contratação.
Contudo, o detalhe importante é que ela não exigiu exames médicos na época da contratação. Quando isso acontece, a Justiça entende que a responsabilidade é da seguradora.
Além disso, cláusulas que limitam os direitos do consumidor devem ser claras e de conhecimento do contratante, o que também não ocorreu nesse caso.
Resultado: O segurado teve reconhecido seu direito à indenização, com correção e juros.
Se você ou alguém próximo passou por situação semelhante, é importante saber que a negativa pode ser indevida. Busque um advogado antes de aceitar a negativa.
AÇÃO DE COBRANÇA – Seguro de vida – Negativa de cobertura pela seguradora, sob a alegação de doença preexistente -Descabimento
– Seguradora que não exigiu exames médicos no momento da contratação -Impossibilidade de recusa da cobertura com base na alegação de má-fé por omissão de doença preexistente
– Entendimento de que, ao dispensar exame clínico prévio, a seguradora assume o risco pelo sinistro – Súmula n. 609 do C. STJ – Cláusulas limitativas do direito do consumidor Ausência de prova eficaz de que o segurado obteve inequívoca e prévia ciência acerca de cláusula limitativas dos direitos quando da contratação do seguro individual
– Violação do dever de informação anexo às relações contratuais Direito básico do consumidor, de acordo com o artigo 6º, III do CDC Autor -acometido de lesão expansiva occipital D com efeito de massa importante e edema cerebral, tendo sido submetido a ressecção de neoplasia extensa em carácter de urgência- Doença de natureza grave
– Cabimento da indenização securitária pleiteada, observados os termos e limites da apólice de seguro, incidindo juros de mora desde a citação e correção monetária, pela tabela prática do TJSP, desde a celebração do contrato
– Procedência da ação – Sentença reformada – Ônus da sucumbência a cargo das rés
– Recurso provido.
(TJ-SP AC: 10018022120218260506 SP 1001802-21 .2021.8.26.0506, Relator.: Lígia Araújo Bisogni, Data de Julgamento: 01/08/2022, 34ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/08/2022)
